高尿酸血症，高尿酸血症的形成

　　随着生活水平的不断提高，饮食结构的不断变化，高尿酸血症的人群越来越多。高尿酸血症产生的机制主要有以下4个方面：

　　(一)嘌呤吸收过多

　　人体内的嘌呤有2个来源，一是外源性，来源于食物，几乎都转变成尿酸，但只占体内尿酸的20%;另一个是内源性，由体内自行合成，约占体内尿酸来源的80%。因此，嘌呤吸收过多在高尿酸血症发生中有一定的作用，并不是最主要的因素。当大量摄入高嘌呤饮食后，可以使血尿酸水平升高，如果同时伴有尿酸排泄减少，可能导致血尿酸水平显著升高甚至引起痛风发作。限制嘌呤摄入后(每日嘌呤摄入量不超过3mg)，可使血尿酸水平降低。在正常人可使血尿酸下降35.7umol/L(O.6mg/d1)，痛风患者也可降低59.5umol/L(1.0mg/d1)。但需要指出的是，原发性痛风患者采用低嘌呤饮食甚至无嘌呤饮食，虽然可降低血尿酸，但并不能纠正高尿酸血症，因此一般认为高嘌呤饮食不是痛风的原发病因。但短时间内大量摄入高嘌呤饮食则可导致血尿酸迅速升高，诱发痛风性关节炎发作。在进餐过程中发作的痛风性关节炎在临床上并不罕见。

　　(二) 嘌呤产生增多

　　内源性嘌呤产生增多是痛风患者体内尿酸生成增多的首要因素。内源性嘌呤产生增多的原因包括嘌呤生物合成增多和(或) 嘌呤核苷酸分解加速。判断体内尿酸生成是否增多一般有2种方　　法：①核素示踪技术测定尿酸生成量;②直接测定24h尿尿酸水平。前者是利用氨或碳的同位素标记的甘氨酸作为标记物，口服或静脉注射后，采用液体闪烁仪测定屎液中尿酸盐的含量，以了解体内尿酸的生成量。当标记尿酸盐增高时，即表明体内的嘌呤产生增多。这种方法的特点是准确、可靠，但烦琐、费时费钱，对人体和环境也有一定的危害，目前其用于科研。后者因为简单、易行，在临床上广为开展.24h尿尿酸超过3.6mmol(600mg)(低瞟呤饮食5d后)或超过4.8～6.Omra01(800～1000mg)(常规饮食)时为尿酸排出过多。

　　有研究显示，核素示踪技术中，30%以上的痛风患者尿标记尿酸盐排出量超过正常人，而且排出量的峰值高，出现早，下降快，证明痛风患者体内尿酸生成增多而且速度加快。临床资料表明，在原发性痛风患者中，有l0%～12%的患者24h尿尿酸排出过多，继发性痛风患者中有40%左右。还有部分肾功能障碍的痛风患者。虽然尿尿酸排出量增加不明显，但胃肠道等除肾脏外途径排出的尿酸量可以明显增加，因此尿尿酸排出增高的实际比例更大，有人估计在32%～40%。目前一般认为痛风或高尿酸血症患者的24h尿尿酸持续增高，提示患者体内尿酸生成量过多，若24h尿酸排出量正常或减低，则提示尿酸排泄障碍。

　　(三)尿酸转运障碍

　　体内嘌呤代谢生成尿酸后，转运到体内的尿酸代谢池储存、释放、排泄，以维持体内尿酸水平的动态平衡。用核素示踪技术可以测定尿酸池的大小。有资料显示，正常男性的快速可溶性尿酸池平均为1200mg，而痛风患者的快速可溶性尿酸池为2000--4000mg，有痛风结节肿(痛风石)者则高达18000--31000mg。需要指出的是，核素示踪技术测定的是体内溶解在细胞外液中的尿酸盐代谢池的量，对于有痛风石的痛风患者，由于还有大量的尿酸盐以固体形式沉积，因此这些患者的实际尿酸池要大得多。

　　核素示踪技术同时可以测定尿酸盐转换率。结果显示，痛风患者的尿酸盐转换率接近正常人或稍微升高，提示痛风患者主要是体内尿酸生成量增加，而尿酸在体内的转运速度并无明显异常。但需要注意的是，沉积的尿酸盐结晶可以重新溶解进入细胞外液，使得血尿酸水平持续保持在高水平，容易形成过饱和状态，可导致尿酸盐重新形成结晶沉积在关节、软骨、肾脏等组织器官。

　　(四)尿酸排泄障碍

　　尿酸排泄障碍是引起高尿酸血症的重要因素，很多学者认为，其重要性超过尿酸生成增多。尿酸排泄障碍包括血尿酸滤过减少、肾小管重吸收增多、肾小管尿酸分泌减少以及尿酸盐结晶在泌尿系统沉积。痛风患者中80%～90%的个体具有尿酸排泄障碍，而且上述异常都不同程度地存在，但以肾小管对尿酸的分泌减少最为重要，尤其在那些体内尿酸生成量正常、24h尿尿酸正常甚至减少的患者更为明显。有资料显示，痛风患者尿酸排泄量要接近正常，血尿酸至少要超过正常人59～118umol/L。

　　诸多因素可导致肾小管分泌尿酸障碍，其发生率在痛风患者中约占75%，肾小管分泌尿酸量可由占滤过量的40%～45%下降至30%，甚至更低。此外，尿液pH还直接影响尿酸盐在尿液中的溶解度，从而影响肾脏对尿酸的排泄。由于尿酸的解离常数为5.7，因此尿酸盐的溶解度随pH增加而增加，pH6.0时的溶解度为pH5.0时的3.5倍。研究发现，大部分痛风患者的尿pH偏　　低，多在6.0以下，因此尿酸盐溶解度较低，如果同时伴有尿酸排出量持续升高，就容易引起尿路结石。